Triage: medizinische Notwendigkeit oder Technologie imperialer Auslese?

DECONference-Triage-Anhänger

Triage, das ist einer der fremd-vertrauten Begriffe, die mit der Covid-19-Pandemie unvermutet jenem Teil der Weltöffentlichkeit bekannt geworden sind, der von Naturkatastrophen oder Epidemien bisher verschont geblieben war. Triage, das ist aber auch eine konzeptuelle Option, eine Technologie, um die spezifischen Dilemmata und Dissonanzen dieser Krise, die nicht mehr enden wird, in ihrer Gesamtheit zu fassen. Dilemmata und Dissonanzen wie: folgenreiche Entscheidungen treffen zu müssen, wo sich jede Entscheidung aus ethischen und rechtlichen Gründen (scheinbar) verbietet; zu glauben, einen Notstand (scheinbar) dadurch bewältigen zu können, dass ein Algorithmus der Abwägung von Chancen und Bedingungen über Leben und Sterben richtet.

Algorithmus für die Triage von Patient*innen in Krankenhäusern, die voraussichtlich mit Covid-19 infiziert sind (Department of Health, Philippines, March 10, 2020)

Anders gesagt: Triage, das ist die Behauptung von rational choice im Raum radikaler Unentscheidbarkeit. Triage, das ist aber auch, zumindest potentiell, eine Chiffre der Entindividualisierung von Verantwortung, der utilitaristischen Entmachtung der/des Einzelnen und der Übertragung von Souveränität auf eine anonyme Instanz, deren Entscheidungskompetenz das Resultat von Evaluationen medizinischer Praxis sowie ethischer Reflexion und politischer Deliberation ist.

Überall dort, wo das medizinische Personal über die Verteilung von Patient*innen auf die Orte, die Assistenzen und die Apparaturen ärztlicher Notfallversorgung entscheiden muss, tritt der Triage-Fall ein. Dann stellen sich nicht nur schwierige (und letztlich unlösbare) ethische Fragen. Es läuft zudem ein festgelegtes, historisch und national variierendes Protokoll ab, das den Prozess der Einstufung und Verteilung beschleunigen und darüber hinaus die Ärzt*innen, Krankenpflegerin*innen und andere Entscheider*innen vor Ort von einer individuell zurechenbaren Verantwortung entlasten soll, zumindest teilweise und wohl immer auch eher theoretisch als praktisch, wie die vielen erschütternd-erschöpft-ratlosen Berichte und Bekenntnisse von Ärzt*innen und Krankenschwestern aus der globalen Corona-Intensivstation bezeugen.

Französische Triage-Station im Ersten Weltkrieg

Das Wort Triage stammt aus der Militärmedizin der frühen Neuzeit und geht auf das französische trier (etwa: „sortieren“, „aussuchen“, „auslesen“) zurück. Bei Wikipedia, und detaillierter bei Michael Toursarkissian et al. in einem Artikel zu „Triage – aus militärärztlicher Sicht“,  erfährt man, wie der deutsche Kaiser Maximilian I. im frühen 16. Jahrhundert seine „Heeres-Sanitäts-Verfassung“ einführte, die mit der Schaffung eigener Sanitätsverbände verbunden war, die überlebensfähige Verwundete retten und versorgen sollten. Zweieinhalb Jahrhunderte später erließ Friedrich Wilhelm II. von Preußen ein „Königlich-Preußisches Feld-Lazarett-Reglement‘‘ (1787) mit detaillierten Angaben zur Einstufung der verschiedenen Schweregrade von Verwundungen. John Morgan (1735-89), der erste surgeon general der amerikanischen Revolutionsarmee, soll erstmals die eigentliche Triage auf dem Schlachtfeld vorgenommen haben: „Der  Legende nach ritt er die Schlachtfelder nach dem Kampf ab, um noch zu rettende Verwundete zu identifizieren“ (Toursarkissian et al).

Der Leibarzt Napoleons, Dominique Jean Larrey, führte die „ambulance volante‘‘ und darüber hinaus die schnelle Klassifikationsmethoden für Amputationen ein.

Nikolai Iwanowitsch Pirogow, dargestellt bei einem Erkundungsgang in einem Feldlazarett während des Krimkriegs (1854-56) (Panorama Museum, Sevastopol)

Schließlich entwickelte der russische Chirurg und Anatom Nikolai Iwanowitsch Pirogow (1810-81), Mitbegründer der Feldchirurgie, ein abgestuftes Behandlungsverfahren, um damit auf den überfüllten Verbandplätzen im Krimkrieg für Ordnung zu sorgen. Pirogow sprach erstmals vom „Prinzip der Krankenzerstreuung“ und teilte die Verwundeten in fünf Stufen ein, womit er Organisation und Logistik (mindestens) auf eine Stufe mit der Medizin und der Chirurgie stellte. Während des Ersten Weltkrieges experimentierte der französische Sanitätsdienst dann mit dem Prinzip „Triage – Transport – Traitement‘‘ (Sichtung– Transport – Behandlung). Damit war der Begriff Triage in der Welt.

Pierre Lombardy/Charles Spire, Précis d’organisation et de fonctionnement du service de santé en temps de guerre. Principes de tactique sanitaire, 1934 (ed. 1940)

Die erste elaborierte Definition der Triage durch die französischen Militärärzte Lombardy und Spire (Précis d’organisation et de fonctionnement du service de santé en temps de guerre. Principes de tactique sanitaire, 1934) enthielt folgende vier Punkte: 1) Diagnose der vorliegenden Verletzung, 2) Beurteilung der Dringlichkeit des Eingriffs (catégorisation), 3) Beurteilung des Grades der Transportfähigkeit, 4) Angabe des Bestimmungsortes des Verwundeten. Damit war ein bis heute weitgehend gültiges Protokoll der Triage gefunden.

Mit einem Begriff der Evolutionsbiologie, den die Nazis für immer kontaminiert haben, könnte Triage auch mit „Selektion“ übersetzt werden. Wohl auch wegen der, gelinde gesagt, semantischen Belastung hat sich im Deutschen als Entsprechung von Triage das neutraler wirkende „Sichtungskategorie“ eingebürgert. Mit diesem Terminus ist auch gleich eine weitere, stärker phänomenologische (und potenziell medientheoretische) Ebene angesteuert. Denn das Sichten als Modus der Erstbegegnung mit dem Zustand von Patient*innen ähnelt ja der Form nach der Erstbegutachtung von fotografisch-filmischen Aufzeichungen etwa am Schneidetisch oder in der digitalen editing suite. Ein urteilender, im besten Fall mit Erfahrung und Gespür ausgestatteter Blick richtet sich auf das Bildmaterial, um über dessen weitere Verwendung zu befinden – analog zur Ärztin/zum Arzt, die/der sich mit einer Anzahl von Patient*innen mit unterschiedlichen Symptomen, Vorerkrankungen, Altern, sozialen Herkünften usw. konfrontiert sieht, und diesen Befund in kürzester Zeit in abstrakt-konkrete Daten zergliedern muss, aus denen sich mittels eines Triage-Algorithmus, der zunehmend von Computersoftware und Hardware unterstützt wird, eine Zuteilung vornehmen lässt, die wiederum von der prognostizierten Zukunft der/des einzelnen Patientin/Patienten abhängt.

In der Zwangslage, die das Triage-Regime auslöst, wird Medizin, und Wehr- und Notfallmedizin im besonderen, als eine Technologie der Kommunikation und des Zeichengebrauchs noch erkennbarer als sonst. Das liegt nicht zuletzt an den Versuchen, das stratifizierend-diskriminatorische Entscheidungs-Geschehen in Tabellen und Tableaus darzustellen. So wird, um den Triage-Prozess zu beschleunigen und zu disambiguieren,  auf ein Leitsystem von – zumeist vier (hier und da wie in dem hier gezeigten iranischen Beispiel auch fünf) – Kategorien gesetzt, denen jeweils eine Farbe zugeordnet ist. In absteigender Dramatik bzw. Schwere der Fälle: Schwarz, Rot, Gelb und Grün (oder eben: Rot, Orange, Gelb, Grün und Blau).

Triage-Raum im Khordad-Krankenhaus, Varamin, Iran

Dass strukturierte Triage-Protokolle auf die Verletztenversorgung im Kriegsfall zurückgehen, lenkt ein bezeichnendes Licht auf die militarisierten Verhältnisse, zu denen sich zivile Katastrophen wie eine Pandemie rasch entwickeln und in denen sie zum Anlass und Gegenstand politischen Handelns und politischer Rhetorik werden. Die Situation, die von den Akteuren verlangt, dass sie sich einem Triage-Protokoll unterwerfen, suspendiert jede Ursachenforschung und Kritik. Denn in ihr darf weder das Davor noch das Danach zählen. Alles bleibt auf die Gegenwart des Moments reduziert.

Es ist in den bisherigen Postings wiederholt die Chronopolitik der Pandemie zur Sprache gekommen, die problematische Verengung kontinuierender Zeitlichkeit auf die Jetzt-Zeit der Entscheidungen zwischen Alternativen, welche kaum als solche erkennbar und unterscheidbar sind. Wie Gabriel Vinant in einem Artikel zu „Coronavirus and Chronopolitics“ in n+1  hervorhebt, herrscht zudem eine „generational imbalance of power“: Diese erschwert Reformen des Gesundheitssystems, weil so viele materielle Interessen an dem Istzustand hängen. Auf die USA bezogen heißt das, asymmetrische Chronopolitiken sind Ausdruck des Klassenkonflikts. Was aber den Generationenkonflikt nicht irrelevant macht: „There is a genuine divergence in life chances and social power along the lines of age.“

In der Corona-Triage treffen somit die Temporalität der Feldchirurgie und die asymmetrische Chronopolitik von Alterskohorte und Klassenzugehörigkeit in einer neuartigen Konstellation aufeinander  – und sie müssen zudem, wie die hohen Infektions- und Todesraten unter Afro-Amerikaner*innen zeigen, mit race verrechnet werden. [Ergänzung vom 15. April 2020: Wie Saidya Hartman in ihrem Beitrag zu der Sammlung von Quarantine Files in der Los Angeles Review of Books‘ vom 14. April schreibt: „Triage is the response to the crisis, a crisis exacerbated in the United States by the ’no state‘ state and capitalism, by racism and white nationalism, by lies and more lies, by mismanagement, by opting for death, by the lack of universal health care. In the vertical hierarchy of life, I occupy the bottom rung. Medicine has a pernicious history of racism and ableism. Even when hospitals are not overtaxed and equipment is not in short supply, I am not a priority. As empirical studies document again and again, the health-care system is routinely indifferent to black suffering, doubting the shared sentience of bodies in pain, uncertain if the human is an expansive category or an exclusive one, if indeed a human is perceived at all. Who lives and who dies? I fear the answer to such a question. I think I know what it is.“]

Die Triage, als Technik und Algorithmus von Sichtung und Selektion, ist die rationale Antwort auf die maximale Zuspitzung, auf den akuten Mangel, auf die Unumgänglichkeit der Wahl. Da angeblich keine oder nicht genügend Zeit zur Abwägung und zur Bereitstellung von ausreichend Hilfe und Gerät (Krankenhausbetten, Beatmungsgeräte, Schutzausrüstungen usw.) zur Verfügung steht, halten sich Ärzt*innen und Krankenpfleger*innen an den für sie jeweils verbindlichen Ampelcode. Dass sie damit dauernd wie Feldchirurgen und Wehrsanitäterinnen handeln, also den Ausnahmezustand akzeptieren und gewähren lassen, lässt die Frage danach, warum es diesen oder jenen Krieg, diese oder jene Schlacht, diesen oder jenen Gebäudeeinsturz, diese oder jene Epidemie überhaupt geben musste, ungebührlich und verfrüht erscheinen. Ebenso die Frage danach, warum die Verpflichtungen der Regierenden und der Reichen auf das Wohl der ihnen Untergebenen, aber auch der Gesellschaft selbst auf die Sorge für ihre Mitglieder, stakeholders, Anvertrauten, Beschäftigten, Bürger*innen usw., wieder einmal so flagrant missachtet wurden.

Die Institution der Triage verdankt sich der Notwendigkeit, ad hoc und ohne angemessene Vorbereitung auf die Folgen systemischer Diskriminierung, Vernachlässigung, Rücksichtslosigkeit, Profitgier usw.  zu reagieren. Wenn das Militär und dessen Sanitätsinfrastruktur herbeigerufen werden, metaphorisch oder buchstäblich, kann mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass die „Sichtung“ so schnell wie möglich abgehalten werden muss, und nicht etwa in der Zeitlichkeit kontemplativer „Betrachtung“. Sichtung und Betrachtung, utilitaristische und (im weitesten Sinne) ästhetische Wahrnehmung entfernen sich in pandemischen Zeiten voneinander – allerdings nicht nur bezogen auf den Zeitpunkt, an dem das eine (noch) unmöglich und das andere (wieder) möglich ist. Vielmehr sind die Modi der Sichtung und der Betrachtung je abhängig von ökonomischem und sozialem Kapital verfügbar (oder eben nicht). Triage wäre dann nur ein anderes Wort für die Praxis, die am Horizont der Ungleichheit wartet.

Dass die medizinische Triage seit Längerem durch die sogenannte soziale Triage (machmal auch:  (sometimes also: street triage—“increasingly common and part of standard responses to mental health crises in the community“) ergänzt und erweitert wird, spricht dafür, dass das Operationsgebiet der Triage längst über das hinausreicht, wofür sie einmal eingeführt wurde. Der feldchirurgische Entscheidungsdruck, die chronopolitischen Bedingungen eines „Massenanfalls“ von Verwundeten und Infizierten – sie haben überall auf der Welt, Katastrophe für Katastrophe, den Status einer fragwürdigen Normalität erlangt. So wird der Algorithmus der Sichtung zum Objekt unserer Gegenwahrnehmung: als Schlüsseltechnologie eines neuen, mit vielen altbekannten Ingredienzien versetzten Imperialismus. TH